Quel diagnostic peut-on établir sur la “souffrance au travail en milieu hospitalier” en Europe ?

Cette article collectif proposé pour ManagerSante.com s’inscrit dans le cadre de l’Executive MBA Santé de L’Université Paris Dauphine soutenu collectivement en juillet 2019 avec le Docteur Audrey DARRAS,  le Docteur Sophie MILONE BENOIT DU REY, Jean-Michel MEUNIER et Said KHOBZAOUI.

Quatre étudiants du MBA ont eu pour mission en 2019 de réaliser un Benchmark européen sur «le diagnostic et le traitement de la souffrance au travail en milieu hospitalier ». Les résultats de cette étude* ont permis de poursuivre ce travail de réflexion, compte tenu de l’actualité récente de la  #Covid 19, avec la participation du Docteur Paul GARASSUS et du Professeur Emmanuel BARRANGER.

Cette crise sanitaire sans précédent a mis en évidence l’importance des valeurs portées par notre système de santé : la reconnaissance de la santé comme un bien public non négociable, la notion de prendre soin et la force de la mobilisation collective. A l’aune du Ségur de la Santé, il apparaît primordial de promouvoir comme axe de réflexion la qualité de vie et de la santé au travail car son impact est double tant au niveau de la modernisation de la politique de gestion des personnels et des compétences à l’hôpital qu’au niveau du « choc de simplification » voulu par le plan gouvernemental en termes de prise de conscience du poids des contraintes normatives administratives, de la nécessité d’une nouvelle gouvernance ainsi que le développement d’innovations technologiques pour une meilleure prise en charge des patients.

La qualité de vie au travail (QVT) conditionne l’efficience hospitalière, et la prise en compte de la souffrance au travail des personnels soignants traduit l’émergence récente d’un mouvement d’intérêt international pour l’étude des risques psycho-sociaux (RPS) et de leurs conséquences. Ainsi donc, les structures de santé ont intégré ces paramètres dans leurs indicateurs de surveillance comme risques quotidiens parmi les dangers professionnels car au-delà de l’impact humain, le coût financier est non négligeable. Au travers des événements épidémiques récents, nous pouvons désormais affirmer que la QVT en milieu hospitalier particulièrement est un enjeu d’actualité pour lequel il faut favoriser une acculturation, en intégrant les différents acteurs et en essayant d’être en permanence dans l’anticipation avec une démarche positive, bienveillante.

Nous avons proposé dans le cadre de notre travail universitaire une réflexion multimodale prenant en compte le contexte politique ainsi que juridique et administratif, mais aussi l’épidémiologie, les aspects financiers et enfin les actions innovantes concernant les bonnes pratiques dans les pays suivants : Grande Bretagne, Allemagne, Danemark et France. Dans ce premier article, nous nous proposons de définir la problématique de la souffrance au travail en milieu hospitalier, ses caractéristiques, de recontextualiser notre travail de juillet 2019 aujourd’hui au regard de la pandémie Covid 19 traversée et en pleine ouverture du Ségur de la Santé. Le second article développera les expériences européennes recueillies aux termes de ce Benchmark visant à analyser les enjeux de la souffrance au travail en milieu hospitalier.  Après interview de différents experts européens, nous avons rédigé un recueil des initiatives européennes innovantes dans le domaine de la QVT dont nous avons extrait les 4 éléments émergents spécifiques (à savoir le Lean management, les recommandations de l’ILO Bureau International du Travail, les nouvelles technologies et la résilience en approche managériale).

Ces quatre thématiques ont été successivement confrontées à des experts du management en santé, des acteurs de terrain puis des étudiants du MBA de Dauphine pour évaluer la pertinence et la reproductibilité de ces pratiques innovantes en termes de QVT. L’analyse documentée des stratégies recensées mises en œuvre préventives et correctives nous a conduit à l’élaboration d’un guide de bonnes pratiques à destination des managers visant à réduire les RPS au travail, force de proposition en conclusion de notre mémoire.

Première constatation, le point récurrent en préambule de toute discussion ou comparaison européenne est de constater que l’hôpital est sous tension et que tous les protagonistes (soignants, experts des systèmes de santé et responsables politiques) partagent cet avis au niveau international. Le mouvement de prise en compte du mal être de ses acteurs est salutaire et désormais impératif car la crise sanitaire, inédite par son ampleur et son rythme de propagation, a mis en exergue que les chevilles ouvrières des hôpitaux et du système de soins ainsi que les oubliés des réformes ont été en première ligne durant cette période avec abnégation.

Des injonctions paradoxales incessantes auxquelles sont soumis les services doivent imposer un débat car ce sont clairement les vies des patients et des soignants qui sont en jeu. Cette souffrance au travail en milieu hospitalier a été très longtemps minorée, voire ignorée, à la fois par le grand public, les institutions mais aussi par les soignants eux-mêmes, aussi peu désireux d’afficher leur faiblesse que de remettre en cause leurs organisations ou, pire encore, de se placer eux-mêmes en position de soignés.

Par ailleurs, les particularismes de ce diagnostic de la souffrance au travail en milieu hospitalier reposent sur deux éléments essentiels spécifiques :  tout d’abord, la vocation du soignant instaurant un véritable colloque singulier dans sa relation de soins avec le patient. Le temps institutionnel administratif ou les défauts organisationnels à compenser, éloignent du cœur de métier le soin. L’hôpital est le lieu où nous accueillons la souffrance, la maladie et la mort. Ce contexte exprime le conflit de valeurs éprouvant les professions médicales et soignantes.

Toute organisation est concernée par la prise en compte de la souffrance physique ou psychique professionnelle, engendrant tout à la fois des coûts humains et économiques. Cette prise en charge apparaît désormais comme un puissant levier de performance pour chaque structure dans un contexte de pénurie de main d’œuvre soignante et de recherche de stabilisation des équipes soignantes avec des objectifs conjoints ayant pour but de limiter le turn-over et donc de fidéliser les équipes, d’améliorer les conditions de travail en limitant la pénibilité et le stress professionnel, et in fine d’améliorer l’efficience au service de la qualité des soins.

Il faudra prendre en compte, par ailleurs, l’évolution forte de la place du soignant durant les dernières décennies. Les avancées sociales en matière d’égalité en France et en Europe ont estompé la dissymétrie traditionnellement observée entre le patient et le soignant modifiant ainsi le contrat médical. L’interaction renforcée dans la relation entre patient et soignant est exacerbée par l’arrivée des réseaux sociaux et du savoir disponible en ligne : des facteurs de stress considérables engendrés par ce nouveau paradigme qui consiste à avoir la légitimité de l’action soignante remise en doute dans la pratique quotidienne par des patients. En matière de qualité de vie au travail six types de facteurs de RPS axent la démarche de contrôle :

• L’intensité du travail et le temps de travail
• Les exigences émotionnelles
• Le manque d’autonomie
• La mauvaise qualité des rapports sociaux au travail
• La souffrance éthique
• L’insécurité de la situation au travail.

Le secteur de la santé en France est particulièrement touché car les acteurs concentrent une forte demande psychologique et une faible latitude professionnelle. La fonction publique hospitalière cumule ces points de vigilance. Sur un parcours professionnel, un soignant pourra sans nul doute être amené à affronter des conflits de valeurs où ses convictions personnelles pourront être mises en tension et en opposition avec une réalité du terrain (conflit éthique, qualité empêchée et travail inutile). Ce facteur de RPS ne peut être préventivement évité ; il convient alors de l’identifier et de mettre autant que nécessaire les moyens utiles pour l’atténuer.

La recherche d’économies dans les suites de la loi Hôpital Patient Santé Territoire (HPST) de 2009 avec un renforcement du contrôle de gestion, est un des facteurs qui a mis les organisations sous tension et créé de la souffrance au travail dans les structures hospitalières. Le benchmark européen de l’écosystème dans lequel les établissements de santé évoluent, confirme que la santé est en perpétuelle mutation. Les personnels soignants sont de fait dans l’adaptabilité imposant une résilience car leur avis a été insuffisamment pris en compte. Il est ainsi nécessaire sur le plan de la formation initiale ou continue des soignants, plutôt que de les bercer uniquement sur le concept de leur réussite humaine par la prise en charge de la Personne Soignée, de leur apprendre les codes et leur donner les outils de résilience pour appréhender au mieux cette transformation, aujourd’hui synonyme de l’évolution du monde professionnel. Cela ne se fera qu’en accompagnement d’une autre mesure phare du Plan Ségur de la Santé celle d’une modernisation de la politique GPEC des hôpitaux sans oublier une revalorisation des rémunérations ainsi que des carrières.

La crise traversée a aussi accéléré la prise de conscience du poids des contraintes normatives administratives pesant sur l’ensemble des professionnels de santé qui les éloignent de leur cœur de métier. La levée durant cette période de bon nombre de règles est apparue comme un facteur essentiel de l’efficacité collective et a donné par cette simplification une progression de l’innovation dans la prise en charge des patients. Cette schématisation radicale des organisations et du quotidien des équipes est un des piliers portés par le Ségur de la Santé sous tendant un rééquilibrage de la gouvernance au profit du projet médical afin de gagner une plus grande souplesse et autonomie grâce à des équipes et des services de soins médicalement repensés.

Certains éléments inhérents à cette démarche de changement en faveur de la QVT sont possibles sans investissements massifs et accessibles à toute partie prenante à la réflexion. La dimension culturelle de la relation au travail conditionne la réponse pratique. Les solutions partagées entre régulateurs, managers et professionnels de terrain n’auront de valeur que si elles intègrent ces dimensions psychosociales spécifiques.  Cependant, il faut noter que les initiatives QVT objectivement efficaces au sein d’une structure seront difficilement transposables d’un établissement à l’autre et encore moins d’un pays à l’autre. L’entrelacs multifactoriel, essentiellement background culturel et perception individuelle de la représentativité de la notion de travail ou même facteurs protecteurs inhérents à chaque société, sont de véritables freins à cette transposition ou reproductibilité.

Pour être contributif au débat français concernant l’intégration de la QVT au financement hospitalier, des propositions réalistes issues des expériences étudiées peuvent être trouvées.

La souffrance au travail n’est pas un problème médical c’est un problème organisationnel. Ce n’est donc pas une problématique par manque d’outils, mais incontestablement un problème de sens par rapport au travail.

Mais à une valeur normative absolue sous la forme d’indicateurs figés, il faut préférer un principe et des lieux collaboratifs efficaces générateurs dans ces espaces contributifs « ré-ouverts » dans un hôpital trop normé, de solutions adaptées et partagées. La QVT sera effective si elle est réellement partagée par les professionnels concernés. Tout le corpus documentaire étudié ne peut servir que de trame et non pas de solution directement applicable « clés en main ». L’appropriation par les acteurs est tout à la fois une nécessité absolue et la solution efficace, hors contrainte règlementaire mais sur un schéma participatif. La solution passe donc par le principe d’une méthode co-construite basée sur des recommandations et déclinée en interne au sein d’espaces professionnels dédiés accompagnés par le management par exemple aménager dans le planning des méthodologies sous forme d’un compagnonnage confraternel pratico pratique.

Les trois leviers de la QVT pour les soignants sont

• l’autonomie sur leurs tâches,
• la quête de reconnaissance et
• la quête de sens.

Il est donc essentiel de favoriser l’innovation participative au sein des hôpitaux. Des approches disruptives consistent à sortir des schémas classiques. Le management est un levier puissant dans l’objectif de réduction des risques psychosociaux avec l’empowerment des salariés. Cette conduite du changement doit également composer avec le bon sens, accepter l’incertitude et l’initiative au-delà des guides et des outils, laisser le pragmatisme renforcé par l’expérience résoudre certaines situations. La confiance réciproque en milieu professionnel est une nécessité requise. La résilience apparait comme un concept humaniste trop théorique et éloigné des pratiques managériales. Les nouvelles technologies sont plébiscitées pour l’autonomie des personnels mais paraissent moins pertinentes en termes de QVT :  il est essentiel cependant que ces outils ne soient pas développés comme base d’évaluation mais visent à faciliter le travail de l’homme et non le complexifier. Il en va de même avec le télétravail devant être strictement encadré et décompté pour ne pas devenir un piège qui phagocyterait le « temps privé ». Indiscutablement, les soignants sur le terrain n’accepteront que mieux des prises de décision et des changements d’organisation pour lesquelles ils ont été consultés et dont ils ont fait partie prenante que ce soit en termes de management ou d’utilisation de nouvelles technologies. Pour amorcer ce changement de paradigme, un accompagnement réussi réside dans un choix de process basés sur une communication maximale sur le sens du projet, vecteur majeur d’adhésion sous tendu en arrière-plan par un esprit de collaboration, l’ouverture de débats englobant décideurs, acteurs de terrain et managers. Le décloisonnement attendu impose la prise d’initiative et l’ouverture constructive dans un dialogue renouvelé respectant la QVT et ouvrant de nouvelles perspectives.

Nous souhaitons à l’issue de ce travail mixte retenir les points suivants :

• La productivité requise dans un modèle économique contraint peut négliger les concepts de bienveillance et de protection des personnels acteurs de santé.
• Les espaces collaboratifs sont insuffisants dans la recherche du sens de l’action commune : sens et reconnaissance sont liés. Le management est tout à la fois requis mais contexte dépendant.
• C’est bien ce particularisme lié au contexte qui est mis en tension aujourd’hui face aux crises sanitaires : l’acteur principal est le soignant pour qui engagement, profession et vocation sont profondément ancrés avec la volonté de venir en aide au patient.

Ce choix professionnel expose à la charge mentale et émotionnelle, aux contraintes physiques et horaires, nécessitant vraiment une réponse spécifique pour « prendre soin de ceux qui soignent ». Or paradoxalement les soignants sont réticents à consulter en cas de souffrance au travail, il faut en permanence lutter contre ce déni qui conduit à ne pas se plaindre et à endurer. Nos professions à vocation sont plus exposées que d’autres au risque du burn-out, qui intervient quand le doute ou le désespoir du sens de son exercice professionnel survient.

D’autre part, les plans successifs de rigueur de financement de l’hôpital au niveau européen avaient, durant la dernière décennie, mis à mal la QVT de nos soignants dans les institutions hospitalières. Ce sont d’ailleurs bien cet investissement personnel et ce sens des responsabilités poussés à l’extrême voire cette transcendance au travail ont certainement permis de tenir malgré un système bien fragilisé.

Cependant, malgré leur mal être avéré, nos soignants n’ont pas hésité à mettre de côté leur propre sécurité dans ce climat de travail anxiogène afin d’accomplir la mission qui les anime au plus profond d’eux-mêmes, le cœur et le sens de leur métier : prendre soin des patients et parfois sauver des vies aux dépends de la leur. L’afflux de patients en réanimation a produit certes un surcroît d’activité tout à fait inédit dans des structures mal préparées.

Mais paradoxalement, cette suractivité n’a pas été génératrice en elle-même de burn-out. Au contraire, ces circonstances exceptionnelles ont amélioré la mobilisation collective ; ils ont fait face et ont été transcendés par le sentiment d’être plus que jamais utiles à la société et renforcés dans la force de leur engagement. Il faudra intégrer les vrais facteurs de stress de ces personnels soignants durant cette crise sanitaire de la Covid 19. Parmi ceux-ci, se retrouver en première ligne sans disposer de tout le matériel de protection nécessaire face à une pandémie que les autorités de tutelle ont semblé sous- estimer. Ou devoir prendre seuls la responsabilité pour toute la collectivité de faire le tri entre les malades au prix d’un dilemme provoquant une souffrance éthique. Dès lors, leurs structures devront savoir les écouter attentivement avec bienveillance, les prendre en charge de façon adaptée et efficiente, une fois ce tsunami passé. L’accompagnement psychologique est indispensable pour nos soignants mis à rude épreuve par le Covid : entre la peur d’être infecté, d’infecter leurs patients et leurs proches, la surcharge de travail, l’épuisement croissant, les patients très graves et les décès…

Un objectif désormais est de créer un lien et une écoute pour recueillir l’expression de la souffrance personnelle pouvant induire la nécessité d’un accompagnement psychologique afin d’éviter le point de rupture des équipes soignantes. Pour cela, de nombreuses associations, groupes hospitaliers et plateformes offrent une hotline ou des téléconsultations gratuites (SPS, Psyformed, etc.). Des initiatives localisées tendent à se développer par les directions des établissements afin de remercier le personnel, encourager le travail fourni durant cette crise et commencer à coconstruire les bases de l’hôpital de demain dont la bienveillance, le respect et la reconnaissance seront les piliers de la QVT.  Sur l’initiative du Professeur Barranger, de nombreux acteurs se sont réunis pour élaborer un repas solidaire gastronomique pour son personnel.

Un élément clé transparait désormais au détour de cette crise historique et il sera à intégrer dans la gestion de « l’après » : savoir pour les managers apprécier le « travail invisible », l’appréhender, le reconnaître et le valoriser. Il faut miser pour des méthodes de prise en charge où le soignant-patient n’est pas proactif mais surtout où l’accompagnement se fait sur la durée. La souffrance va être certainement différée : le temps psychique n’est pas celui de l’urgence médicale. Il faut assurer un maintien de ces dispositifs et de cette solidarité vis-à-vis des soignants une fois l’épidémie passée ; il est à craindre dès lors un effet rebond car c’est justement quand la pression va redescendre que le risque psychique sera élevé. Ensuite, il faudra en temps utiles, revisiter ce court-termisme jugeant que les coûts humains et financiers de la démarche seraient un frein au profit de la structure. Un regard plus lointain et pertinent permettra de démontrer que l’amélioration de la QVT aboutit à des économies d’échelle au travers de la diminution de l’absentéisme et de la fidélisation des personnels, ces derniers ayant fait la preuve de leur investissement personnel au service de leur cause le soin, en attendant la pleine reconnaissance à l’avenir de ce fait avéré.

Source : managersante.com